一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大、十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，通過統(tǒng)一制度、完善政策、健全機制、提升服務(wù)，增強醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，促進健康中國戰(zhàn)略實施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

二、總體目標

到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)。到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，待遇保障公平適度，基金運行穩(wěn)健持續(xù)，管理服務(wù)優(yōu)化便捷，醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平顯著提升，實現(xiàn)更好保障病有所醫(yī)的目標。

三、工作思路

“十四五”期間，我區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的基本思路是：以中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見為遵循，堅持全覆蓋、保基本、可持續(xù)，織密織牢全民醫(yī)療保障網(wǎng)；堅持盡力而為、量力而行，完善保障政策，滿足人民群眾的迫切愿望和就醫(yī)需求，讓廣大群眾有更多的獲得感；按照“補短板、抓提升、強管理”的要求，建立基本醫(yī)療保險基金總額控制下的按病種付費為主的多元復合付費醫(yī)保支付機制，建立和完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管長效機制，完善穩(wěn)定公平的待遇保障機制及可持續(xù)的醫(yī)療保障籌資和運行機制，推進以DRG付費方式改革為重點，穩(wěn)步推行藥械集中帶量采購，不斷提升醫(yī)療保障服務(wù)能力和服務(wù)水平。

四、工作措施

（一）完善公平適度的待遇保障機制，增強醫(yī)療救助托底保障功能。

1、完善基本醫(yī)療保險制度。實行國家基本醫(yī)療保險待遇清單管理制度，明確“保基本”的內(nèi)涵，待遇邊界，政策調(diào)整的權(quán)限、決策制定的程序，規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程。根據(jù)國家、省局醫(yī)保政策要求，適時調(diào)整相關(guān)政策和出臺管理辦法，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。

2、完善多層次醫(yī)療保障體系。強化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，健全補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的待遇銜接機制，探索建立有效的補充醫(yī)療保險政策。完善公共衛(wèi)生突發(fā)事件醫(yī)療救治費用保障機制，比照市級出臺貴池區(qū)公務(wù)員醫(yī)療補助政策，鼓勵有條件的個人購買健康險，建立基本醫(yī)保與商業(yè)保險公司合作的信息共享機制與互動合作機制，進一步滿足社會公眾多樣化的健康保障需求。

3、健全城鄉(xiāng)醫(yī)療保障救助機制。完善醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，全面提供“一站式”服務(wù)。逐步完善我區(qū)醫(yī)療救助管理辦法，通過提高年度醫(yī)療救助限額、合理控制政策范圍內(nèi)自付費用比例等硬措施，加大對患重特大疾病造成家庭生活困難人員的救助力度。切實減輕貧困群眾負擔，發(fā)揮托底保障作用，防止因病返貧、因病致貧。

(二) 健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制，加強基金預(yù)算管理和風險預(yù)警。

4、建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機制。認真執(zhí)行籌資相關(guān)政策，積極完成籌資目標任務(wù)。完善城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費參保政策，厘清政府、單位、個人繳費責任，逐步建立穩(wěn)定可持續(xù)的多渠道籌資機制。加強醫(yī)保系統(tǒng)參保人員信息比對，杜絕重復參?，F(xiàn)象發(fā)生。全面推進城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，增強基金的共濟能力和抗風險能力。建立健全城鄉(xiāng)居民籌資獎勵激勵機制。

5、加強醫(yī)療保險基金預(yù)算管理?？茖W編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，增強預(yù)算約束力。每年3月底前，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)上年度實際醫(yī)療費用發(fā)生情況，考慮增減影響因素，完成對各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)共體醫(yī)?；鹉甓瓤傤~預(yù)算方案的編制。根據(jù)要求，足額提取一定規(guī)模的重大公共衛(wèi)生事件風險金，達到一定規(guī)模不再提取，并逐年滾存結(jié)轉(zhuǎn)使用。進一步強化醫(yī)共體牽頭醫(yī)院主體責任，督促牽頭醫(yī)院提高醫(yī)共體內(nèi)部精算管理能力，加強成本（收治）管理，防止醫(yī)共體總額打包預(yù)算超支運行風險。

6、加強基金運行動態(tài)監(jiān)控和風險預(yù)警。建立健全基金風險定期評估制度，對醫(yī)保基金運行情況進行實時監(jiān)控和預(yù)警。建立醫(yī)保基金運行分析指標體系，定期召開醫(yī)保基金運行情況分析會，對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)?；疬\行情況進行通報。并提出可操作性的對策建議，做好風險應(yīng)對措施。

(三) 建立管用高效的醫(yī)保支付機制，落實“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策。

7、深化推進醫(yī)保支付方式改革。全面實行按病種付費、按人頭付費、按DRGS分組付費，形成總額預(yù)算管理下的復合式付費方式改革。建立結(jié)余留用、合理超支分擔的激勵約束機制。逐步在我區(qū)選定醫(yī)療康復、慢性精神疾病等長期住院開展按床日付費改革。促進醫(yī)療機構(gòu)運行機制轉(zhuǎn)換，降低醫(yī)療成本、提升醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)藥費用不合理增長，讓醫(yī)保既保群眾健康，又促行醫(yī)規(guī)范，還引導有序就醫(yī)。

8、推進藥品招標采購政策落地。積極采取措施，落實國家、省“17+13+ X”種抗癌藥惠民政策和集中采購中選藥品結(jié)果的落地實施。及時預(yù)付約采資金，作為醫(yī)療機構(gòu)向企業(yè)支付藥品采購款的周轉(zhuǎn)金。加強對公立醫(yī)療機構(gòu)中采藥品納入臨床用藥情況的監(jiān)督檢查力度。

9、落實“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格管理政策。更新改造醫(yī)保信息系統(tǒng)，優(yōu)化結(jié)算項目流程，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新服務(wù)模式發(fā)展。大力推廣電子醫(yī)保憑證，同步做好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保服務(wù)有關(guān)數(shù)據(jù)的網(wǎng)絡(luò)安全工作。經(jīng)衛(wèi)健部門批準設(shè)置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及時簽訂補充協(xié)議，為“互聯(lián)網(wǎng)+”復診服務(wù)、醫(yī)藥費用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?

（四) 健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制，管好人民群眾的“救命錢”。

10、加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍建設(shè)。推進城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管辦分離、業(yè)務(wù)人員大整合，逐步建立獨立、高效、專業(yè)的執(zhí)法機構(gòu)和監(jiān)管隊伍，提升依法依規(guī)監(jiān)管能力。充分發(fā)揮社會第三方力量監(jiān)管作用，做到“人防、技防、專防、社防”相結(jié)合。

11、建立健全醫(yī)保信用評價管理機制。通過醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理，明確醫(yī)保醫(yī)師的權(quán)利、義務(wù)和承擔的社會責任，充分發(fā)揮他們維護基金安全的積極性與主動性，營造合理檢查、合理用藥、合理治療的醫(yī)療環(huán)境。健全醫(yī)保誠信體系建設(shè)，探索建立失信懲戒制度，將嚴重違規(guī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保個人列入“黑名單”。建立信息強制披露制度，依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息。

12、持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。加強對欺詐騙保線索的發(fā)現(xiàn)和受理，建立線索查處和移交制度。加強部門信息共享和聯(lián)合執(zhí)法，嚴厲懲處欺詐騙保，尤其是醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)的欺詐騙保行為。制定監(jiān)督檢查工作計劃和規(guī)劃，細化檢查重點。探索引進第三方機構(gòu)力量參與基金監(jiān)管工作，提升監(jiān)管的專業(yè)性和精準性。主動邀請媒體監(jiān)督，跟蹤報道醫(yī)療保障中違法違規(guī)行為和典型案件，形成強大威懾力，加快形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的社會氛圍。

(五) 優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)，持續(xù)提升醫(yī)療保障服務(wù)能力和水平。

13、建立健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。大力推進經(jīng)辦服務(wù)下沉，實現(xiàn)區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋的要求，著力加強我區(qū)區(qū)、鎮(zhèn)街、村居三級醫(yī)保經(jīng)辦人員和機構(gòu)的建立完善，加快形成具有我區(qū)特色的基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，打造參保群眾滿意的醫(yī)保服務(wù)品牌。

14、推進醫(yī)保經(jīng)辦窗口標準化建設(shè)。加快建設(shè)優(yōu)質(zhì)高效的標準化醫(yī)保服務(wù)窗口，規(guī)范公共服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、服務(wù)環(huán)境，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦窗口服務(wù)“馬上辦、網(wǎng)上辦、就近辦、一次辦、限時辦”。在本次抗疫中推廣的“五個辦”做法，選擇部分予以制度化，常態(tài)化實施。積極對接區(qū)數(shù)據(jù)資源局，按照省廳醫(yī)保窗口標準化建設(shè)要求，提出規(guī)劃設(shè)計方案。

15、加強醫(yī)保服務(wù)信息化建設(shè)。依據(jù)國家醫(yī)療保障信息化建設(shè)要求，依托國家、省級平臺之間的協(xié)作聯(lián)通，實現(xiàn)便捷可及“大服務(wù)”、規(guī)范高效“大經(jīng)辦”、智能精準“大治理”、融合共享“大協(xié)作”、在線可用“大數(shù)據(jù)”、安全可靠“大支撐”的醫(yī)療保障信息化建設(shè)目標。

16、加強醫(yī)保經(jīng)辦人才隊伍建設(shè)。實施醫(yī)保人才培訓計劃，定期邀請專家教授授課，采取請進來走出去的方式，每年對全區(qū)醫(yī)保干部進行業(yè)務(wù)培訓。同時堅持突出實踐、實干、實績導向，大膽使用勇于擔當?shù)母刹?，逐步打造一支思想堅定、業(yè)務(wù)精湛、作風過硬、風清氣正的醫(yī)保工作隊伍。

五、組織保障

（一）強化組織領(lǐng)導。成立區(qū)政府分管領(lǐng)導任組長、區(qū)直相關(guān)部門負責人為成員的貴池區(qū)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展領(lǐng)導小組，充分發(fā)揮領(lǐng)導小組統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，統(tǒng)一推進醫(yī)保事業(yè)發(fā)展。

（二）強化協(xié)同配合。建立部門協(xié)調(diào)推進機制，構(gòu)筑健康貴池大醫(yī)保工作格局，加強部門協(xié)作配合，共同推動各項工作向縱深發(fā)展、惠及全民。落實各經(jīng)辦機構(gòu)的領(lǐng)導責任，建立責任落實和考核的約束機制。

（三）強化督查評估。完善醫(yī)療保障工作推進機制，建立健全督查問責制度，定期進行專項督導，把改革的路線圖、時間表和可檢驗的成果作為主要內(nèi)容，督促落實重點改革任務(wù)。