關(guān)于印發(fā)池州市貴池區(qū)健康脫貧兜底“351” “180”工程實(shí)施辦法

為貫徹落實(shí)《安徽省人民政府關(guān)于2019年實(shí)施33項(xiàng)民生工程的通知》（皖政〔2019〕14號(hào)）、《安徽省人民政府關(guān)于健康脫貧工程的實(shí)施意見(jiàn)》（皖政〔2016〕68號(hào)）、《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)健康脫貧綜合醫(yī)療保障實(shí)施細(xì)則的通知》（皖政辦秘〔2017〕56號(hào)）和《池州市健康脫貧兜底“351”、“180”工程實(shí)施辦法》（池醫(yī)保發(fā)〔2019〕5號(hào)），建立基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、政府兜底及慢性病保障相互銜接的貧困人口“三保障一兜底一補(bǔ)充”綜合醫(yī)療保障體系，有效解決“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題，制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì)精神，提高保障和改善民生水平，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和資源整合，采取有效措施，大幅度減輕農(nóng)村貧困人口醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，為決勝全面建成小康社會(huì)提供健康保障。

二、目標(biāo)任務(wù)

2019年，對(duì)建檔立卡貧困人口在省內(nèi)就醫(yī)合規(guī)費(fèi)用在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人年度自付費(fèi)用在縣域內(nèi)、市級(jí)、省級(jí)醫(yī)院分別不超過(guò)0.3萬(wàn)元、0.5萬(wàn)元、1萬(wàn)元，剩余合規(guī)費(fèi)用由政府兜底保障（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“351”）。貧困慢性病患者經(jīng)綜合醫(yī)保補(bǔ)償后，個(gè)人1個(gè)年度內(nèi)門(mén)診慢病合規(guī)費(fèi)用再按80%予以報(bào)銷(xiāo)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“180”補(bǔ)充醫(yī)保）。貧困人口健康水平明顯提高，醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)水平進(jìn)一步提升，貧困人口因病致貧、因病返貧問(wèn)題得到有效控制。

三、實(shí)施內(nèi)容

（一）保障對(duì)象

1、“351”保障對(duì)象。扶貧部門(mén)2015年底以來(lái)確認(rèn)的農(nóng)村建檔立卡貧困人口（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“貧困人口”）為“351”政策的保障對(duì)象。

2、“180”保障對(duì)象。貧困人口中的持證慢性病患者，包括常見(jiàn)慢性病和特殊慢性病患者為“180”保障對(duì)象。具體病種按照《安徽省農(nóng)村貧困人口慢性病及重大疾病保障指導(dǎo)目錄》確定。

（二）保障政策

1、“351”政策。貧困人口在省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、特殊慢性病門(mén)診及限額內(nèi)門(mén)診費(fèi)用合規(guī)費(fèi)用納入政府兜底保障范圍。按照基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助政策補(bǔ)償后，貧困人口在省內(nèi)縣域內(nèi)、市級(jí)、省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，個(gè)人年度自付封頂額分別為0.3萬(wàn)元、0.5萬(wàn)元和1萬(wàn)元，年度內(nèi)個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用累計(jì)超過(guò)個(gè)人自付封頂額時(shí)，超過(guò)部分的合規(guī)費(fèi)用由政府兜底保障。個(gè)人自付封頂額按照貧困人口年度內(nèi)就診最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定。

2、“180”政策。貧困人口慢性病患者1個(gè)年度內(nèi)門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用，經(jīng)綜合醫(yī)保補(bǔ)償后，剩余合規(guī)費(fèi)用由補(bǔ)充醫(yī)保再報(bào)銷(xiāo)80%。剩余合規(guī)費(fèi)用包括常見(jiàn)慢性病門(mén)診限額內(nèi)經(jīng)基本醫(yī)保（新農(nóng)合）報(bào)銷(xiāo)后的自付部分、超出限額外個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用，以及特殊慢性病比照住院報(bào)銷(xiāo)后自付合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用。合規(guī)費(fèi)用的界定、負(fù)面清單等按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）資金籌集

1、“351”資金籌集。區(qū)財(cái)政設(shè)立健康脫貧醫(yī)療專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助資金，承擔(dān)“351”兜底保障責(zé)任。資金運(yùn)行中出現(xiàn)缺口的，由區(qū)財(cái)政及時(shí)彌補(bǔ)。

2、“180”資金籌集。區(qū)財(cái)政府承擔(dān)兜底保障責(zé)任。

（四）資金結(jié)算

1、“351”資金結(jié)算。

（1）貧困人口醫(yī)藥費(fèi)用“一站式”結(jié)算。貧困人口出院時(shí)，聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用通過(guò)綜合醫(yī)?！耙徽臼健苯Y(jié)算信息系統(tǒng)，即時(shí)結(jié)算基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、政府兜底以及個(gè)人自付費(fèi)用。貧困人口只需交納個(gè)人自付費(fèi)用，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助及政府兜底資金由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。貧困人口在非聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用，由區(qū)新農(nóng)合中心通過(guò)“一站式”結(jié)算信息系統(tǒng)結(jié)算。個(gè)人只需承擔(dān)自付費(fèi)用，其他費(fèi)用由區(qū)新農(nóng)合基金墊付。

（2）機(jī)構(gòu)墊付醫(yī)保費(fèi)用定期結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月末將墊付的費(fèi)用及相關(guān)票據(jù)分類(lèi)匯總后，連同匯款賬號(hào)信息統(tǒng)一送達(dá)至區(qū)新農(nóng)合中心。區(qū)新農(nóng)合中心通知大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)等部門(mén)取回醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及本機(jī)構(gòu)墊付款的相關(guān)票據(jù)。各部門(mén)應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)完成審核，在完成審核后5個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或區(qū)新農(nóng)合中心支付墊付款。發(fā)票、出院小結(jié)、結(jié)算單等原始票據(jù)由區(qū)新農(nóng)合中心保存，大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)等部門(mén)以機(jī)構(gòu)每月墊付資金匯總表及結(jié)算單復(fù)印件為結(jié)算依據(jù)。

2、“180”資金結(jié)算

“180”補(bǔ)充醫(yī)保補(bǔ)助資金由區(qū)新農(nóng)合中心管理使用，封閉運(yùn)行?！?span lang="EN-US">180”補(bǔ)充醫(yī)保資金使用管理方面其他規(guī)定依照省財(cái)政廳、省衛(wèi)生計(jì)生委等部門(mén)《關(guān)于印發(fā)安徽省農(nóng)村貧困人口慢性病門(mén)診補(bǔ)充醫(yī)療保障資金管理暫行辦法的通知》（財(cái)社〔2017〕622號(hào)）要求執(zhí)行。

四、保障措施

（一）明確部門(mén)職責(zé)。扶貧部門(mén)負(fù)責(zé)貧困人口識(shí)別的審核審批；醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)貧困人口新農(nóng)合申報(bào)審核確認(rèn)和“351”兜底保障費(fèi)用申報(bào)審核審批；財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)資金的籌集保障和監(jiān)督檢查。

（二）嚴(yán)格監(jiān)督考核。建立健全績(jī)效考評(píng)機(jī)制，嚴(yán)格對(duì)健康脫貧兜底保障工作的督促檢查。健全責(zé)任追究機(jī)制，對(duì)擠占、挪用、套取資金等違規(guī)違紀(jì)違法行為的，按規(guī)定嚴(yán)肅處理。加快推進(jìn)健康脫貧資金智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控建設(shè)，利用信息化手段提高監(jiān)管水平。各部門(mén)要按照中央脫貧攻堅(jiān)專(zhuān)項(xiàng)巡視反饋意見(jiàn)整改要求，既盡力而為，又量力而行，貧困人口醫(yī)療保障逐步回歸到基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助基本制度框架。

（三）健全控費(fèi)機(jī)制。推進(jìn)支付方式改革，推行臨床路徑管理與按病種付費(fèi)；規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為及費(fèi)用管理，因患者及其家屬個(gè)人行為導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療而發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用由患者自付；因醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理檢查、施治、用藥等導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療而發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，健康脫貧醫(yī)療專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助資金不予支付。

（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各部門(mén)要結(jié)合實(shí)際，以群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)形式做好健康脫貧“三保障一兜底一補(bǔ)充”綜合醫(yī)保政策宣傳工作，提高群眾知曉率。