池州市貴池區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施方案

《安徽省人民政府關(guān)于2019年實(shí)施33項(xiàng)民生工程的通知》（皖政〔2019〕14號(hào)）、《安徽省人民政府關(guān)于健康脫貧工程的實(shí)施意見(jiàn)》（皖政〔2016〕68號(hào)）、《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)健康脫貧綜合醫(yī)療保障實(shí)施細(xì)則的通知》（皖政辦秘〔2017〕56號(hào)）、《安徽省醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有效銜接實(shí)施方案》（皖民社救字〔2017〕112號(hào)）、《池州市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法》（池醫(yī)保發(fā)〔2019〕4號(hào)）、《池州市貴池區(qū)人民政府關(guān)于印發(fā)貴池區(qū)健康脫貧工程實(shí)施方案的通知》（貴政〔2016〕16號(hào)）等文件精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)黨的十九大精神，健全社會(huì)救助體系，保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。

二、總體目標(biāo)

全區(qū)建檔立卡貧困人口全部納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍，困難群眾資助實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

三、救助對(duì)象

1.城鄉(xiāng)低保人員。

2.特困供養(yǎng)人員（包括集中、分散特困供養(yǎng)人員）。

3.重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象。

4.農(nóng)村建檔立卡貧困人口（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“貧困人口”）。

5.低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度殘疾人（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“低收入醫(yī)療救助對(duì)象”）。

6.因病致貧家庭重病患者（指因醫(yī)療費(fèi)用支出超過(guò)家庭負(fù)擔(dān)能力，導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難家庭中的重病患者）。

7.根據(jù)皖衛(wèi)辦〔2014〕6號(hào)文件，符合醫(yī)療救助條件的計(jì)劃生育特殊困難家庭成員。

8.其他特殊困難人員。

四、救助范圍及條件

（一）救助范圍

1.城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象和貧困人口實(shí)施醫(yī)療救助不受病種限制。

2.低收入醫(yī)療救助對(duì)象、因病致貧家庭重病患者和其他特殊困難人員實(shí)施醫(yī)療救助，必須是重特大疾病或特殊慢性病且醫(yī)療費(fèi)用較大的患者。

3.救助對(duì)象經(jīng)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和各類(lèi)以政府名義辦的補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)等（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“各種保險(xiǎn)”）補(bǔ)償后，仍難以負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予醫(yī)療救助。

（二）救助條件

1.戶(hù)籍為貴池區(qū)城鄉(xiāng)居民或在本地參保人員。

2.救助對(duì)象必須是在一級(jí)（含一級(jí)）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療或門(mén)診治療后，憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心出具的結(jié)算單或職工醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出具的報(bào)銷(xiāo)證明才能實(shí)施救助。

3.醫(yī)療費(fèi)用救助范圍只限于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工醫(yī)保規(guī)定的合規(guī)費(fèi)用，不合規(guī)費(fèi)用和其他購(gòu)藥費(fèi)用不在救助范圍。

五、救助方式

（一）資助參保。資助城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困供養(yǎng)對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、貧困人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的全部參保資金由區(qū)財(cái)政代繳。

（二）住院救助。對(duì)救助對(duì)象中的重特大疾病及特殊慢性病患者，視病情實(shí)施醫(yī)前、醫(yī)中或醫(yī)后救助。對(duì)已明確臨床診療路徑的重特大疾病病種，采取按病種付費(fèi)等方式給予救助。

     （三）門(mén)診救助。重點(diǎn)針對(duì)患特殊慢性病需要長(zhǎng)期服藥和患重特大疾病需要長(zhǎng)期門(mén)診治療，且個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用較高的醫(yī)療救助對(duì)象實(shí)施救助；衛(wèi)生健康部門(mén)已經(jīng)明確診療路徑、能夠通過(guò)門(mén)診治療的病種，采取單病種付費(fèi)等方式開(kāi)展門(mén)診救助。

六、救助標(biāo)準(zhǔn)

（一）住院（含特殊慢性病門(mén)診）救助標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、農(nóng)村建檔立卡貧困人口不設(shè)醫(yī)療救助起付線。

1.特困供養(yǎng)人員救助標(biāo)準(zhǔn)：年度合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)部分，按90%進(jìn)行救助，年度救助金額不超過(guò)16000元。

2.城鄉(xiāng)低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象救助標(biāo)準(zhǔn)：年度合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)部分，按70%進(jìn)行救助，年度救助金額不超過(guò)10000元。

3.貧困人口救助標(biāo)準(zhǔn)：農(nóng)村貧困人口醫(yī)療救助水平按年度住院合規(guī)醫(yī)藥總費(fèi)用(含特殊慢性病門(mén)診)的10%給予補(bǔ)助。補(bǔ)助金額不得超過(guò)經(jīng)新農(nóng)合基本醫(yī)療補(bǔ)償、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后剩余的合規(guī)費(fèi)用。

4.低收入醫(yī)療救助對(duì)象、因病致貧家庭重病患者：經(jīng)各種醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，年度個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用累計(jì)超過(guò)1.5萬(wàn)元的，超過(guò)部分按30%進(jìn)行救助，年度救助金額不超過(guò)5000元。

（二）門(mén)診（不含特殊慢性病門(mén)診）救助標(biāo)準(zhǔn)

1.特困供養(yǎng)對(duì)象救助標(biāo)準(zhǔn)：年度醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)1000元以上的按50%給予救助。年度最高救助額4000元。

2.城鄉(xiāng)低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象救助標(biāo)準(zhǔn)：年度醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)1000元以上的30%給予救助。年度最高救助額3000元。

3.低收入醫(yī)療救助對(duì)象、因病致貧家庭重病患者：年度醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)2萬(wàn)元至5萬(wàn)元（含5萬(wàn)元）的一次性救助1000元；年醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)5萬(wàn)元以上的一次性救助2000元。

（三）特殊救助

1.對(duì)0-14周歲兒童患急性白血病和先天性心臟病，分別按《關(guān)于印發(fā)<安徽省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童白血病住院按病種付費(fèi)實(shí)施方案>（2017版）的通知》（皖衛(wèi)辦〔2017〕21號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)〈安徽省重大疾病按病種付費(fèi)并提高醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作實(shí)施方案（2010版）〉的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2010〕34號(hào)）確定的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2.對(duì)骨髓和肝臟、腎臟等重要器官移植且醫(yī)療費(fèi)用巨大，家庭特別困難的患者實(shí)施重點(diǎn)救助，年度醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)合規(guī)費(fèi)用5萬(wàn)元至8萬(wàn)元（含8萬(wàn)元）的一次性救助2萬(wàn)元； 8萬(wàn)元以上的一次性救助3萬(wàn)元。

（四）醫(yī)前、醫(yī)中救助

由區(qū)新農(nóng)合中心對(duì)患大病暫時(shí)無(wú)錢(qián)醫(yī)治或重癥慢性病的特殊困難救助對(duì)象實(shí)施醫(yī)前、醫(yī)中一次性定額醫(yī)療救助，救助金額不超過(guò)2000元，使其能及時(shí)住院或繼續(xù)接受住院治療，治療結(jié)束后納入醫(yī)療救助結(jié)算。

特困供養(yǎng)對(duì)象、城鄉(xiāng)低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、貧困人口重病患者確需醫(yī)前、醫(yī)中救助的，在本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，憑協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院證明書(shū)，經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，由區(qū)新農(nóng)合中心出具證明，先由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付救助資金，待治療結(jié)束后在結(jié)算醫(yī)療救助資金時(shí)，按時(shí)際發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行救助。在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的對(duì)象需要醫(yī)前、醫(yī)中救助的，憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院證明書(shū)到所在鎮(zhèn)（街道）民政事務(wù)所辦理救助手續(xù)。非特困供養(yǎng)、城鄉(xiāng)低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、貧困人口一般不救助，特殊情況需要救助的，經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，由區(qū)醫(yī)療救助領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室研究后予以救助。

（五）優(yōu)惠醫(yī)療救助

鼓勵(lì)、倡導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)困難居民就診開(kāi)展優(yōu)惠減免活動(dòng)。

（六）慈善醫(yī)療救助

鼓勵(lì)和支持紅十字會(huì)、慈善機(jī)構(gòu)等社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人以各種形式參與醫(yī)療救助工作，開(kāi)展慈善援助。

七、下列情形之一的，不得列入醫(yī)療救助范圍

1.自殺、自殘、打架斗毆、酗酒、吸毒。

2.鑲牙、整容、矯形、配鏡。

3.有第三者賠償責(zé)任的交通事故、工傷事故、醫(yī)療事故。

4.違法、違規(guī)、違章造成的傷害等。

八、救助程序

（一）協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療救助費(fèi)用。救助對(duì)象到開(kāi)通即時(shí)結(jié)算的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)出院結(jié)算時(shí)，直接在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理救助手續(xù)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先墊付救助資金，救助對(duì)象只需支付醫(yī)藥費(fèi)用個(gè)人自付部分。救助對(duì)象的每次即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療救助金額，由區(qū)新農(nóng)合中心根據(jù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的有關(guān)協(xié)議支付。對(duì)不按規(guī)定用藥、診療和提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金不予結(jié)算。

（二）在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的按以下方式辦理救助手續(xù)

1.在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（含特殊慢性病門(mén)診）實(shí)施救助

救助對(duì)象憑本人身份證復(fù)印件、本人銀行卡復(fù)印件，住院發(fā)票原件、出院小結(jié)原件、費(fèi)用清單原件，到區(qū)新農(nóng)合中心辦理登記，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、民政救助實(shí)行“一站式”結(jié)算。

2.在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診（不含特殊慢性病門(mén)診）及其他情況實(shí)施救助

（1）本人申請(qǐng)。申請(qǐng)醫(yī)療救助對(duì)象須持身份證和有關(guān)證明材料向戶(hù)籍或參保所在地鎮(zhèn)（街道）民政事務(wù)所提出申請(qǐng)，并出具本年度的診斷病歷和必要的病史證明材料、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、城鄉(xiāng)居民或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助結(jié)算單，填寫(xiě)《貴池區(qū)醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表》。

（2）鎮(zhèn)街審核。鎮(zhèn)（街道）民政事務(wù)所在接到申請(qǐng)后，在5個(gè)工作日內(nèi)完成入戶(hù)調(diào)查、審核，做好公示工作（在申請(qǐng)人所在村（社區(qū)）公示7個(gè)工作日）。

（3）區(qū)級(jí)審批。區(qū)新農(nóng)合中心接到鎮(zhèn)（街道）民政事務(wù)所上報(bào)的材料后，在5個(gè)工作日內(nèi)完成審批。如遇突發(fā)行大病患者及時(shí)審核、審批。對(duì)不符合救助條件的，要書(shū)面說(shuō)明理由，由鎮(zhèn)（街道）民政事務(wù)所通知申請(qǐng)人。

（4）打卡發(fā)放。區(qū)財(cái)政局根據(jù)區(qū)新農(nóng)合中心的審批表，在3個(gè)工作日內(nèi)將救助資金分別打入農(nóng)村醫(yī)療救助對(duì)象的財(cái)政涉農(nóng)資金“一卡通”賬戶(hù)、城鎮(zhèn)醫(yī)療救助對(duì)象的指定銀行賬戶(hù)。各鎮(zhèn)（街道）民政事務(wù)所要在申請(qǐng)人所在村（社區(qū)）做好救助資金發(fā)放公示工作（公示7個(gè)工作日）。

九、救助資金的籌集與使用

1.區(qū)財(cái)政將城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金列入財(cái)政預(yù)算足額安排，實(shí)行專(zhuān)戶(hù)管理，分賬核算。

2.用于資助城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困供養(yǎng)對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、貧困人口參保參合資金，由區(qū)醫(yī)保局、區(qū)民政局、區(qū)扶貧開(kāi)發(fā)局、區(qū)退役軍人事務(wù)局會(huì)上區(qū)財(cái)政局后，由區(qū)財(cái)政局據(jù)實(shí)核撥至城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入基金專(zhuān)戶(hù)。

3.堅(jiān)持“量入為出、年度平衡”的資金管理原則，對(duì)救助對(duì)象實(shí)施及時(shí)救助。由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)為救助對(duì)象先行墊付的醫(yī)療救助基金，由區(qū)財(cái)政局根據(jù)區(qū)新農(nóng)合中心審批單每月20日前據(jù)實(shí)核撥至區(qū)新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入專(zhuān)戶(hù)，區(qū)新農(nóng)合中心每月25日前回補(bǔ)至各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其余醫(yī)療救助基金按規(guī)定程序?qū)徟?，并及時(shí)以書(shū)面形式通知申請(qǐng)人持有關(guān)證件到有關(guān)金融機(jī)構(gòu)領(lǐng)取。原則上，當(dāng)年籌集的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金應(yīng)全部支出，當(dāng)年結(jié)余資金不得超過(guò)年救助資金總量的10%，當(dāng)年救助資金不足部分由區(qū)財(cái)政足額彌補(bǔ)。

    十、保障措施

（一）明確職責(zé)分工。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作由區(qū)醫(yī)保局牽頭組織實(shí)施。區(qū)醫(yī)保局要加強(qiáng)調(diào)查研究，會(huì)上有關(guān)部門(mén)共同編制城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施方案，組織、協(xié)調(diào)、實(shí)施好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作；區(qū)財(cái)政局負(fù)責(zé)醫(yī)療救助基金的籌集、撥付和監(jiān)督檢查；區(qū)民政局負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)低保對(duì)象和特困供養(yǎng)人員認(rèn)定；區(qū)扶貧開(kāi)發(fā)局負(fù)責(zé)做好建檔立卡貧困人口救助對(duì)象認(rèn)定；區(qū)退役軍人事務(wù)局負(fù)責(zé)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象認(rèn)定；區(qū)衛(wèi)健委負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)行為。

（二）加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合。區(qū)民政局、區(qū)扶貧開(kāi)發(fā)局、區(qū)退役軍人事務(wù)局要將救助對(duì)象的動(dòng)態(tài)管理信息及時(shí)向區(qū)新農(nóng)合中心反饋。各相關(guān)職能部門(mén)間應(yīng)加強(qiáng)救助制度與保險(xiǎn)制度的銜接，完善“一站式”即時(shí)結(jié)算管理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療保障制度之間人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費(fèi)用信息的共享，提高救助工作管理服務(wù)水平，方便困難群眾。

（三）嚴(yán)格監(jiān)督考核。區(qū)財(cái)政局、區(qū)審計(jì)局、區(qū)醫(yī)保局共同加強(qiáng)資金使用管理情況的監(jiān)督檢查，確保資金使用安全、管理規(guī)范，杜絕擠占挪用等現(xiàn)象發(fā)生。

本方案自印發(fā)之日起執(zhí)行，由區(qū)醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋?！顿F池區(qū)進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助工作實(shí)施方案》（貴政辦〔2016〕29號(hào)）同時(shí)廢止。

 

附件3 貴池區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)審批表
戶(hù)主姓名		家庭人口		聯(lián)系電話		（近期免冠一寸照片）
患者姓名		年齡		性別
家庭住址
申請(qǐng)人類(lèi)別	1、五保戶(hù)2、低保戶(hù)3、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象4、困難戶(hù)			患者與戶(hù)主關(guān)系
身份證號(hào)碼
證件名稱(chēng)				證件編號(hào)
何時(shí)、何醫(yī)院診斷					疾病名稱(chēng)
申請(qǐng)救助時(shí)間			醫(yī)保補(bǔ)償 醫(yī)療經(jīng)費(fèi)		其中個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)費(fèi)用
入戶(hù)調(diào)查情況					調(diào)查人	年  月  日
居(村）民委員會(huì)公示結(jié)果	年   月   日（蓋章）
鎮(zhèn)（街道）審核意見(jiàn)	年   月   日（蓋章）
縣級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)審批意見(jiàn)	經(jīng)研究，同意一次性救助醫(yī)療費(fèi)      元。				年   月   日（蓋章）
備  注	申請(qǐng)人類(lèi)別：申請(qǐng)人在對(duì)應(yīng)類(lèi)型上劃√