安徽省農村貧困人口綜合醫(yī)保資金保障和監(jiān)督管理暫行辦法

第一章  總   則

第一條  為深入貫徹黨中央、國務院關于健康脫貧的決策部署，認真落實《中共安徽省委安徽省人民政府關于堅決打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》（皖發(fā)〔2015〕26號），根據《安徽省人民政府關于健康脫貧工程的實施意見》（皖政〔2016〕68號）制定本暫行辦法。

第二條  本辦法所稱農村建檔立卡貧困人口(以下簡稱農村貧困人口)綜合醫(yī)保資金，主要來源于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金、城鄉(xiāng)居民大病保險資金、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金、健康脫貧醫(yī)療專項補助資金。

第三條  農村貧困人口綜合醫(yī)保資金堅持統(tǒng)籌使用、精準保障、簡化流程、嚴格監(jiān)管原則，著力解決農村貧困人口因病致貧、因病返貧問題。

第二章  資金籌集

第四條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，由個人和財政補貼組成。各級財政部門按照年度籌資標準，及時足額將財政補助資金撥付到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。

第五條  城鄉(xiāng)居民大病保險資金，各地可通過與商業(yè)保險公司采取競爭性談判等方式確定具體籌資標準，及時從當地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃轉。

第六條  城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金，由各地科學測算，通過公共財政預算、彩票公益金和社會各界捐助等渠道合理安排。

第七條  健康脫貧醫(yī)療專項補助資金由各縣（市、區(qū)）政府從預算資金和統(tǒng)籌整合的各類專項資金中安排，承擔兜底保障責任。省財政根據各地貧困人口等因素給予補助。

第八條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金、健康脫貧醫(yī)療專項補助資金運行中凡出現缺口的，由同級財政及時彌補。

第三章  撥付管理

第九條  各地要建立健全農村貧困人口健康脫貧城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和健康脫貧醫(yī)療兜底保障綜合醫(yī)療保障體系，對貧困人口通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等綜合補償后，在縣域內就診個人年度自付費用不超過0.3萬元，在市級醫(yī)療機構就診個人年度自付費用不超過0.5萬元，在省級醫(yī)療機構就診個人年度自付費用不超過1萬元，剩余部分合規(guī)醫(yī)藥費用通過健康脫貧醫(yī)療專項補助資金實行政府兜底保障。

第十條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助按照各自相關基金（資金）管理辦法規(guī)定的撥付程序執(zhí)行，在此基礎上，各地要做好與健康脫貧醫(yī)療專項補助資金撥付的順利銜接，完善資金撥付流程，縮短報銷手續(xù)，確保農村貧困人口醫(yī)療費用及時報銷。

第十一條  健康脫貧醫(yī)療專項補助資金按照以下方式撥付。

（一）實行直接支付。健康脫貧醫(yī)療專項補助資金原則上實行財政直接支付。民政部門向同級財政部門提交撥款申請，財政部門按規(guī)定程序將資金直接支付到定點醫(yī)療機構或醫(yī)保管理經辦機構。

（二）開展醫(yī)療救助“一站式”即時結算的市、縣（區(qū)、市），由定點醫(yī)療機構在結算時先扣除城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷、城鄉(xiāng)居民大病保險報銷、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補助和健康脫貧醫(yī)療專項補助費用，貧困人口個人只需支付不超過年度自付合規(guī)費用封頂額度部分，其他費用由醫(yī)療機構墊付。

定點醫(yī)療機構或醫(yī)保管理經辦機構按協議所墊付的健康脫貧醫(yī)療兜底補助費用，報民政部門審核后，由民政部門向同級財政部門提出支付申請，同級財政部門按規(guī)定直接支付給醫(yī)療機構或醫(yī)保管理經辦機構。

第十二條  建立定期對賬制度，每季度末和年終，各縣（市、區(qū)）財政、民政部門認真做好健康脫貧醫(yī)療專項補助資金清理和對賬工作，逐級報送健康脫貧醫(yī)療專項補助資金執(zhí)行情況和相關說明。

第四章  監(jiān)督管理

第十三條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金、健康脫貧醫(yī)療專項補助資金單獨列賬，專款專用，不得從中提取管理費或列支其他與基金（資金）使用無關的任何費用。

第十四條  各地要圍繞“全程留痕、全程公示、全程監(jiān)督”要求，做到資金使用全程透明、預期明確、責任可追。

（一）健全審核責任機制。扶貧部門負責農村貧困人口申報審核審批；衛(wèi)生計生、人力資源社會保障、民政部門負責農村貧困人口居民醫(yī)保、醫(yī)療救助和兜底保障相關費用申報審核審批；財政部門負責補助資金審核撥付。加快推進綜合醫(yī)保資金智能審核和實時監(jiān)控建設，利用信息化手段提高監(jiān)管水平。

（二）健全公開公示機制。堅持“公開為常態(tài)，不公開為例外”。各地應對經綜合醫(yī)保資金補償的農村貧困人口姓名、年齡、性別、住址、治療費用、補償費用等重要信息實行縣鄉(xiāng)村三級公示制度，并在縣級部門和政府網站公開，廣泛接受社會公眾監(jiān)督。

（三）健全臺賬管理機制。各地要按照“全程留痕”的要求，健全貧困人口醫(yī)保臺賬管理制度，清晰記錄農村貧困人口從建檔立卡、醫(yī)院就診、診療過程、費用結算、報銷補償等全過程，建立信息準確、數據完善的臺賬花名冊。

（四）健全控費監(jiān)管機制。推進貧困地區(qū)醫(yī)保支付方式改革，推行臨床路徑管理與按病種付費；規(guī)范醫(yī)療機構診療行為及費用管理，因患者及其家屬個人行為導致過度醫(yī)療而發(fā)生的醫(yī)藥費用由患者自付；因醫(yī)療機構不合理檢查、施治、用藥等導致過度醫(yī)療而發(fā)生的醫(yī)藥費用，由醫(yī)療機構承擔，健康脫貧醫(yī)療專項補助資金不予支付。

（五）健全信息共享機制。加快城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、健康脫貧等信息管理平臺互聯互通、信息共享，相關部門及時準確提供相關數據，實現“一站式”信息交換和即時結算。

第十五條  衛(wèi)生計生、人力資源社會保障、民政、扶貧、財政等部門要定期對農村貧困人口綜合醫(yī)療保障資金管理使用情況監(jiān)督檢查，并自覺接受審計、監(jiān)察等部門的監(jiān)督。對虛報冒領、擠占挪用、騙取套取資金等違紀違法行為的單位和個人，按規(guī)定追究有關單位和人員的責任，并按照有關法律法規(guī)嚴肅處理。

第十六條  衛(wèi)生計生、人力資源社會保障、民政等部門要對醫(yī)療機構診療行為、基本醫(yī)保及綜合醫(yī)保資金經辦行為開展專項檢查，對違規(guī)經辦、過度醫(yī)療、騙取套取資金等行為依規(guī)依紀依法嚴肅追究經辦機構、醫(yī)療機構負責人和直接責任人，以及當事患者的責任。

第五章    附   則

第十七條    各市、縣（市、區(qū)）財政、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、扶貧等部門應結合當地實際，制定具體實施細則。

第十八條   本辦法由省財政廳、省民政廳、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委、省扶貧辦按職責負責解釋。

第十九條   本辦法自印發(fā)之日起施行。