貴池醫(yī)?！盀槊褶k實事”典型案例獲全國先進

日前，在剛結束的全國醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)“為民辦實事”典型案例征集推介活動中，貴池區(qū)醫(yī)療保障服務中心的“‘六步’精細化醫(yī)保協(xié)議管理工作”案例榮獲二等獎。

一直以來，醫(yī)保部門實施醫(yī)保協(xié)議管理都是醫(yī)療領域中不可忽視的重要環(huán)節(jié)和核心工作，我區(qū)創(chuàng)新方式，以“六步”精細化醫(yī)保協(xié)議管理，通過協(xié)議的制定和執(zhí)行，實現(xiàn)了醫(yī)保資源的合理配置和醫(yī)療服務的優(yōu)化。

何為“六步”精細化醫(yī)保協(xié)議管理？筆者在區(qū)醫(yī)療保障局工作人員人手一本的《協(xié)議管理手冊》上找到了答案。“健全協(xié)議管理機制、精細化協(xié)議管理、創(chuàng)新協(xié)議管理方法、嚴格實施協(xié)議處理、提升協(xié)議結算成效、提高公共服務水平”是為“六步”精細化醫(yī)保協(xié)議管理。

細化考核，實現(xiàn)閉環(huán)管理

“醫(yī)療保障服務協(xié)議要深入人心，不是簽完了就擱置一旁，忽略當成廢紙。協(xié)議考核就是要對協(xié)議條款‘量化’，檢驗‘履約’評價?！?月25日，在貴池區(qū)醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議考核培訓會上，貴池區(qū)醫(yī)療保障服務中心副主任丁靖新說道。為此，近日我區(qū)醫(yī)療保障局針對全區(qū)已簽訂醫(yī)保協(xié)議的543家定點醫(yī)藥機構組織開展2023年度定點醫(yī)藥機構基本醫(yī)療保險考核，預計將在5月15日前完成所有考核工作?？己私M將通過基本醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析、實地核查資料、走訪服務對象等方式，對定點醫(yī)藥機構醫(yī)療保障服務工作開展情況進行考核。而考核的最終結果也將與年度醫(yī)療費用決（清）算、醫(yī)保付費、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。該項工作是推進醫(yī)保協(xié)議管理工作完成閉環(huán)體系的重要一步。

從一開始的對醫(yī)藥機構的考察準入，實現(xiàn)簽訂續(xù)約；再到醫(yī)藥機構的日常履約；最后年度進行協(xié)議考核檢驗“履約”評價，依據(jù)考核結果進行續(xù)簽或者解除協(xié)議。通過暢通定點準入“綠燈”；加強協(xié)議監(jiān)管，閃爍履約“黃燈”；標準化管理，嚴控協(xié)議處理“紅燈”，使得流程更加規(guī)范、精細、全面，醫(yī)藥機構申請與醫(yī)保經(jīng)辦流程進度一目了然，備案及相關材料歸檔更加齊整完備。我區(qū)已形成一套完整的閉環(huán)管理體系。

“量化”時間，科技賦能助力服務

2023年，我區(qū)醫(yī)藥機構在申請醫(yī)保定點辦理時，4個工作日內(nèi)完成受理初審，20個工作日內(nèi)完成現(xiàn)場評估，5個工作日內(nèi)完成公示后至協(xié)議簽訂……由規(guī)定的評估時間不得超過3個月縮減至2個月內(nèi)完成。將辦理時間“量化”，精簡優(yōu)化辦理流程，力求科學合理安排。除此以外，我區(qū)還積極推行協(xié)議“網(wǎng)簽”，簡化優(yōu)化定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理程序。憑借著安徽晶奇網(wǎng)絡科技在公共服務平臺搭建開發(fā)的“網(wǎng)簽”模塊，在2023年度協(xié)議續(xù)簽考核通過后或新增醫(yī)藥機構完整上傳相關申請資料及現(xiàn)場評估合格等流程完成后，可以實現(xiàn)“網(wǎng)簽”納入?yún)f(xié)議管理，截至2024年1月，全區(qū)已完成545家定點醫(yī)藥機構醫(yī)保協(xié)議“網(wǎng)簽”工作，線上“網(wǎng)簽”率100%，實現(xiàn)了讓數(shù)據(jù)多跑路、讓群眾少跑腿，公共服務水平進一步提升。

“‘六步’精細化醫(yī)保協(xié)議管理實施后，醫(yī)保中心對我們零售藥房的監(jiān)管更加規(guī)范。對我們定點零售藥店來說，醫(yī)?；鸾Y算更加及時便捷。協(xié)議簽訂實行網(wǎng)簽，讓我們少跑腿，提高了我們的辦事效率?！辟F池區(qū)百草堂大藥房質量管理部部長胡亞茹向筆者介紹道。

“透視”醫(yī)保數(shù)據(jù)，保障基金安全

醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。為此，我區(qū)按月累計，利用醫(yī)?；鸬氖杖?、結（清）算、撥付統(tǒng)計與預警分析3張數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析表，精準“透視”醫(yī)?；稹拔矣卸嗌馘X、我要付多少錢、我付了多少錢”，同時成立專門職能科室負責結算工作，壓實基（資）金及時結算撥付督導機制，讓協(xié)議管理有力保障醫(yī)保基金安全，用好管好老百姓的“救命錢”。

據(jù)了解，截至2023年12月底，我區(qū)醫(yī)療保障服務中心經(jīng)辦根據(jù)智能監(jiān)管醫(yī)保審核經(jīng)辦初審，一共17589人次，明細共39913條，涉及金額206萬，涉及定點醫(yī)藥機構56家，經(jīng)復審初步定性違規(guī)2445人次，違規(guī)金額60余萬。自2019年成立區(qū)醫(yī)保局以來，該局聯(lián)合區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)市監(jiān)局分別對全區(qū)醫(yī)療機構、定點零售藥店開展了全覆蓋檢查，抽調人員 6600人次，開展聯(lián)合稽查2200余批次，追回違規(guī)使用醫(yī)?；?115.40萬元，其中，行政罰款62.55萬元，扣除違約金923.50萬元；移送公安查處案件2起。

接下來，我區(qū)將繼續(xù)秉承“‘貴’在服務，‘池’久滿意”的服務理念，不斷創(chuàng)新管理機制和提升服務能力，在醫(yī)保協(xié)議管理工作方面用心、用情、用力，通過健全制度機制、推行精細管理、創(chuàng)新監(jiān)管方法等方式加強定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理，持續(xù)推進醫(yī)保經(jīng)辦服務規(guī)范化、標準化、信息化，不斷提升定點醫(yī)藥機構和辦事群眾的滿意度和幸福感。